武汉同济医院护理健康教育部

          肥胖患者的手术治疗

体重多少是肥胖？

体重超重已成为一种全球范围的流行病。根据亚太地区人群的特点, 以体重指数 [ body mass index , BMI, BMI =体重 (kg) /身高 (m)²]为指标。成人BMI分类如下。

(1) 健康: 18.5～22.9,

(2) 超重: 23.0～24.9,

(3) 1度肥胖: 25.0～29.9,

(4) 2度肥胖: 30.0～34.9,

(5) 3度肥胖: > 35.0。

    肥胖病病人除了肥胖本身所带来的严重心理和社会问题外, 许多威胁人体健康甚至影响病人寿命疾病的发生和发展均与肥胖有关, 甚至是肥胖的直接并发症。这些疾病包括冠心病、高血压病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、2型糖尿病以及一些皮肤软组织疾病和骨关节炎等。

   减重是治疗重度肥胖, 预防和减少肥胖并发症的发生发展 ,让病人回归社会、 重返工作和生活、提高生活质量、延长寿命的惟一方法。运动疗法、饮食控制、药物治疗、中医中药治疗以及食疗等都可以起到控制甚至减轻体重的目的, 但手术治疗是使重度肥胖病人获得长期而且稳定减重效果的惟一手段

什么样的肥胖患者可以考虑手术治疗？

适应症：有以下 (1)～(3)之一者 ,同时具备(4)～(7)情况的,可考虑行外科手术治疗:

(1) 确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征, 如 2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等, 且预测减重可以有效治疗。

(2) 腰围: 男 ≥90cm,女 ≥80cm; 血脂紊乱: TG(甘油三酯 ) ≥1.70mmol/L; 和 (或 )空腹血 HDL-ch (高密度脂蛋白胆固醇 ) : 男性 < 0.9mmol/L,女性 < 1.0mmol/L。

(3) 连续5年以上稳定或稳定增加的体重 , BMI≥32 (应指病人正常情况下有确认记录的体重及当时的身高所计算的系数 ,而如怀孕后 2年内等特殊情况不应作为挑选依据 )。

(4) 年龄16～65岁。65岁以上者 ,由于肥胖相关的并发症顽固且复杂 ,应根据术前各项检查权衡手术利弊 ,再决定手术与否。16岁以下青少年病人要综合考虑肥胖程度、对学习和生活的影响, 以及是否有家族遗传性肥胖病史、本人意愿。

(5) 经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。

(6) 无酒精或药物依赖性, 无严重的精神障碍、智力障碍。

(7) 病人了解减肥手术术式, 理解和接受手术潜在的并发症风险; 理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力 ,能积极配合术后随访。

反之则不建议行手术治疗。

术前检查有哪些？需要多长时间？

可能需要两三天时间进行肥胖患者的术前检查，主要目的是：

（1）了解代谢紊乱情况  

（2）评估并发症  

（3）试图明确肥胖诱因  

（4）手术相关检查

包括：血液学：血常规，血生化，胰岛功能检查，甲状腺功能检查，激素全套检查，有无凝血机制异常及血液传染病，胸部及踝、膝关节X摄片，心脏、腹部脏器彩色超声，胃肠道碘水造影，心电图及长程心电图了解心脏情况。

肥胖病的手术治疗是一个团队工作。这个团队是由外科医生、麻醉师、营养师、护士组成的治疗小组。而且还需要一些专科医生 ,如心脏科、呼吸科、内分泌科、精神科等的配合。针对不同病例特点进行相关会诊是非常必要的。

 重度肥胖患者治疗的手术方式是怎样的？

    改良袖状胃切除术是我科主任吴毅平教授首创，结合了中国肥胖患者的情况及欧美最先进的减肥手术方式。该手术沿胃小弯走行方向保留幽门以上胃窦 ,切除胃的大部 ,使残留的胃呈“香蕉状”约胃镜直径的通道 ,容积在 100mL左右。同时，将自Treitz韧带下一段距离的肠管与自回肠进行端-侧吻合。此手术基本保持了胃肠道的生理状态 ,不产生营养物质的缺乏。

   减重效果:此手术适用于高危的和极重度肥胖病人。经过 6～12个月可望减重超重部分的 30%～60%，疗效确切。

该手术中胃的切除使用切割吻合器完成 ,需要预防的并发症为切缘的出血、渗漏及狭窄等。

    该手术切除的胃无法复原。对于极重度肥胖以及合并其他严重肥胖并发症的高危病人 ,可以先行此手术 ,以采用相对安全的手段使病人的肥胖程度得到较快的控制 ,较早地消除相关高危因素。此后根据病人术后减重的情况以及对减重效果的期盼决定是否需要二期手术。二期手术通常在一期手术后 6～18个月进行。                   

    对于严重的肥胖患者，特别是伴有严重低氧血症甚至呼吸衰竭的病人，术后需要带气管插管转入ICU病房密切观察，待麻醉药物完全代谢，拔出气管插管后，血氧饱和度仍能维持在较好水平，才考虑转入普通病房治疗。

    术后补液及营养支持同胃肠道手术类似，以完全肠外营养、预防性抗生素的使用、止血、抑酸、护肝及其它对症支持处理为主（如下例）。同时，需密切监测患者血清生化指标的变化，及时作出调整。

肥胖患者手术后需注意哪些问题？

    肥胖患者手术治疗后需要终生随防，我们对他们的减重效果及身体的各种变化进行了密切关注及记录。在术后的第1年里 ,至少要进行3次门诊随访, 以及更多的电话或其他方式的随访。

    随访的目的是掌握病人体重减轻的情况 ,是否有手术并发症发生 ,有无营养物质、维生素和矿物质的缺乏, 以便根据需要做相应的检查并及时调整治疗方案,如有需要 ,还应进行必要的心理辅导。随访记录详细, 并及时归档。饮食指导是保证手术治疗效果和避免远期并发症的至关重要的一环,其目的是形成新的饮食习惯来促进减重, 措施是饮用足量的液体、进食足够的蛋白质、补充必需的维生素和矿物质。

   在住院期间 ，我们会针对每个肥胖病人制定个体化饮食方案，并监督指导他们如何形成自己的饮食习惯。在出院后，患者要注意一下几点：

(1)避免过度饮食。

(2)每日仅进食三餐。

(3)缓慢进食 ,每餐大约 20～30min。

(4)细嚼慢咽 ,吞咽的食物要接近液体水平。

(5)首先进食富含蛋白质的食物 ,避免高热量的食物。

(6)根据手术方式不同 ,有些需每日补充必需的维生素 ,根据指导补充矿物质。

(7)饮用足量的液体 ,避免碳酸饮料。

(8)坚持体育锻炼

                               武汉同济医院整形科