消化内镜：小操作解决大问题
随着当今科学相关技术的不断进步，消化内镜技术发展是日新月异，通过内镜，医生可以清晰地看到患者体内的真实状况，还可以借助它进行许多高难度的手术。本期，我们特邀同济医学院附属同济医院消化内科主任、消化内镜中心主任、湖北省消化学会副主任委员，田德安教授为我们聊聊目前消化内镜在临床应用的现状与新进展——
染色放大内镜
——早期癌症的“照妖镜”
门诊实例
25岁的小张在外地打工，一年前曾因胃溃疡出血住院治疗。今年，小张想做胃镜复查一下，结果医生在相同的部位发现有糜烂，怀疑是恶性病变，但取了两次活检都没有发现癌细胞。他来到同济医院消化内科就诊，医生给他做了个特殊的内镜检查——染色放大内镜，同时再次取了活检，检查表明后他患有恶性肿瘤，四天后病检报告出来了，果真是胃癌。
同济医学院附属同济医院消化内科主任田德安教授介绍，消化道肿瘤是危害人类健康的重大疾病，防治癌前期病变及尽早治疗早期癌是提高消化道肿瘤患者生存率的重要手段。目前普通内镜虽能对大部分消化道疾病做出正确的诊断，但对一些微细的病变仍不易察觉，如早期癌及微小癌容易漏诊。近年来染色放大内镜(NBI)技术的出现则弥补了这一缺憾，大大提高了微小肿瘤性病变的识别。NBI又称电子染色，是与分光技术结合的分光内镜，可不通过染色剂就能在内镜下直接显示不同的颜色；放大内镜的放大倍数达80-200倍，介于肉眼和显微镜之间，可清晰显示胃肠粘膜的腺管开口形态、分布等变化，可比较准确地反映病变的组织病理学背景，在一定程度上区分炎症性、增生性、腺瘤性、不典型增生和癌性病变，在色素放大内镜引导下进行活检，极大地提高了早癌及癌前期病变的检出率，堪称消化道早期癌症的“照妖镜”。
内镜下粘膜切除术
——消化道早癌可以不开刀
门诊实例
70岁的王先生怎么也没想到，在经历了胃溃疡出血、胆囊炎及肺癌先后三次手术后，又将面临一次手术的抉择。
上月初，王老先生因反复血便2年，到医院就诊，经肠镜检查发现，在乙状结肠处有一肿块。活检病理显示为绒毛状－管状腺瘤、局部不典型增生。绒毛状腺瘤和不典型增生是被公认的癌前病变，1/3的患者可能转变为恶性肿瘤。可对于已经历了三次开刀的王先生和他的家人来说，心有余悸。经过与医生的沟通，医院决定为王老先生进行一项特殊内镜治疗，只用了90分钟的时间，不用开腹，通过内镜，就将整个肿块完整地切除下来。
对于消化道早癌，如早期的食管肿瘤、胃部肿瘤、大肠肿瘤等，现在可以采用一种微创技术——内镜下粘膜切除术(EMR)进行治疗，从而避免开腹或腹腔镜手术，大大提高了患者生活的质量。所谓EMR就是在内镜直视下将消化道最里面的那一层——黏膜层，采用圈套的方法来切除，好像削苹果皮一样，将有病变的黏膜剥离下来，而不需要像传统的外科手术那样将大部分胃或有病变的食管、肠管切除。EMR作为消化道肿瘤内镜治疗的重要进展，由于方法简便、创伤性小、并发症少、疗效可靠，已成为消化道早期黏膜癌的首选治疗方法。
但是，田德安教授也指出，由于肿瘤的血管丰富，如果切口的深度和力度掌握不好，很容易出现穿孔、出血等并发症，所以，此类手术对医生的技术要求比较高。
双气囊小肠镜
——一扫小肠检查“死角”
门诊实例
34岁的周先生，反复右下腹痛5年，3年前做了阑尾切除术，但术后症状仍未消失。5年来他曾在多家医院就诊，做过胃镜、结肠镜、腹部B超、CT等多项检查，均未发现病变。于是他来到同济医院消化内科住院，医生给他做了双气囊小肠镜检查，结果在回肠发现多处溃疡，困扰了他5年的腹痛终于找到了原因。
田德安介绍，人的小肠长约4－6米，是消化道最长的管道，其位置较深、褶皱多、蠕动快，长久以来，由于缺乏敏感而特异的检查方法，以往一直是消化内科临床检查的盲区，临床上经常见到不明原因的消化道出血、反复腹痛、腹泻的患者，经过胃镜、结肠镜、腹部CT、同位素扫描，选择性肠血管造影等检查仍不能明确病因。而现在一种新的检查方法——双气囊电子小肠镜的出现，结束了消化科医生在小肠疾患诊治方面所存在的盲区。
什么样的患者需要做小肠镜检查呢？原则上所有怀疑小肠疾病而其他检查不能明确诊断者，都可以考虑行双气囊小肠镜检查。包括：1.不明原因的消化道出血；2.慢性腹痛、腹泻，疑有小肠病变；3.鉴别小肠良恶性肿瘤；4.鉴别克罗恩病和肠结核；5.不完全性小肠梗阻者；6.多发性息肉症候群；7.其他检查提示小肠异常者等。
ERCP（逆行胰胆管造影）
——胆道胰腺都找“它”
门诊实例
5年前，张先生因胆囊里很多结石，不得不行胆囊切除术。没想到，今年胆总管里又发现了结石。不久前张先生突发右上腹疼痛，高热寒战，伴皮肤巩膜黄染，到急诊就诊，诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎。张先生心想这下完了，又得开刀了，自己还年轻，只有四十几岁，总不能在肚子上装个拉链吧。医生告诉他，可采用ERCP技术（内镜下逆行的胰胆管造影）即可取出结石。
ERCP是什么？田德安教授介绍，ERCP是用来诊断和治疗肝脏、胆囊、胆管及胰腺疾病的一种微创技术，与传统的手术探查相比有着众多不可比拟的优势。做ERCP时患者俯卧位或左侧卧位于一张带x射线的检查床上。操作前通常要用咽喉部局麻药和镇静剂以减轻进镜时的呕吐反应。操作时，医生将十二指肠镜从患者的口中插入，经过食管、胃，即进入十二指肠，在x线下，我们可以观察到胆道系统（包括肝脏内外的胆管、胆囊等）及胰管的情况，然后进行相应的治疗，患者几天就可出院。
ERCP可作乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、胆胰管内支架安置引流术、鼻胆管引流术及胆道蛔虫取出术等治疗。主要用于诊疗各种原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻如胆总管下段结石、胆道肿瘤以及胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等疾病。与传统外科手术相比，具有创伤小、恢复快、费用低等优点，已成为胆胰疾病治疗的重要手段。
受访专家：武汉同济医院消化内科主任田德安教授
楚天都市报
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